Diventate l'uno dei 3 000 co-fondatori del laboratorio di ricerca bio-medica

Costo totale del progetto : 150 000 euro
sudddivisi in 3 000 "mattoni" per 3 000 donatori

Partecipo alla creazione del laboratotrio


Compro 1 mattone al prezzo unitario di 50 euro e verso 50 euro
Compro 2 mattoni al prezzo unitario di 50 euro e verso 100 euro
Compro 3 mattoni al prezzo unitario di 50 euro e verso 150 euro
Compro mattoni al prezzo unitario di 50 euro per un totale di


A scopo di trasparenza la lista dei co-fondatori-donatori del laboratorio di ricerca bio-medica figurerà sul sito internet della CRIIRAD

Do il mio consenso affinche i mei dati (cognome e luogo di residenza) figurino nelle lista dei co-fondatori
Gradisco che il mio contributo figuri in forma anonima (soltanto le iniziali del cognome e il luogo di residenza)

Versamento :
Pago : con assegno (invio differito per posta)
Indirizzo dove spedire il contributo: CRIIRAD, 471 avenue Victor Hugo, 26000 Valence, France.

trasferimento bancario alla CRIIRAD BFCC Valence 4255900013 - 210258 46604 - 41
Per l'estero aggiungere: IBAN FR 76 4255 9000 1321 0258 4660 441


Ricevuto il vostro contributo, vi faremo pervenire un documento di conferma nonche una ricevuta fiscale e vi iscriveremo nella lista dei donatori

Bollettino da completare :


Cognome Nome

Indirizzo

Indirizzo seguito

Codice postale Città

E-mail Nazione
Telefono Fax


L'utilizzo dei vostri dati e sottosposto a l'articolo 27 della legge francese del 6 gennaio 1978.
Potete chiedere la loro rettifica o la loro soppressione.
I vostri dati saranno riservati a l'uso esclusivo della CRIIRAD e non saranno ne venduti ne ceduti.


Se al momento di validare il vostro bollettino arrivate ad una pagina bianca
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In questo caso potete completare il bollettino in versione word e spedircelo come allegato di posta elettronica a .


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