Werden Sie einer der 3 000 Mitbegründer des biomedizinischen Forschungslabors !

Gesamtkosten des Projekts : 150 000 Euro
Verteilt auf 3 000 Spender für 3 000 « Bausteine »

Ich will an der Gründung des Labors beteiligt sein:


Ich kaufe einen Baustein zum Einzelpreis von 50 Euro und zahle 50 Euro
Ich kaufe zwei Bausteine zum Einzelpreis von 50 Euro und zahle 100 Euro
Ich kaufe drei Bausteine zum Einzelpreis von 50 Euro und zahle 150 Euro
Ich kaufe Bausteine zum Einzelpreis von 50 Euro und zahle insgesamt


Um volle Transparenz zu gewährleisten, werden wir die Liste sämtlicher Mitbegründer-Spender des biomedizinischen Forschungslabors auf der Homepage der CRIIRAD veröffentlichen
Ich bin damit einverstanden, dass mein Name und mein Wohnort auf der Liste der Mitbegründer erscheinen
Ich möchte, dass meine Teilnahme erscheint, aber sie soll anonym bleiben (lediglich Anfangsbuchstaben des Namens und Wohnort sollen angegeben werden)

Zahlung :
Ich zahle : - per Scheck (per Post zugeschickt)
an folgende Adresse : CRIIRAD 471, avenue Victor Hugo 26000 Valence, France.

- per Überweisung an CRIIRAD BFCC Valence 42559 000 13 – 210258 46604 – 41
Zusätzlich fürs Ausland : IBAN FR 76 4255 9000 1321 0258 4660 441


Sobald wir Ihren Beitrag erhalten haben, werden wir Ihnen eine Bestätigung schicken, sowie einen Beleg für die Steuer, und wir werden Sie in die Spenderliste eintragen.

Bitte ausfüllen :

Name Vorname

Adresse

Adresse suite

Postleitzahl Stadt

E-mail Land
Telefon Fax


Die Verwendung Ihrer Personaldaten unterliegt Artikel 27 des französischen Gesetzes vom 6.Januar 1978.
Falls Sie es wünschen, können sie geändert oder gestrichen werden.
Ihre Daten dürfen ausschlie_lich von der CRIIRAD verwendet und weder verkauft noch weiter gegeben werden.


Sollten Sie beim Bestätigen Ihres Formulars auf eine wei_e Seite treffen, so besteht Inkompabilität mit Ihrem Browser.
In diesem Fall können Sie das Formular auch mit Hilfe von Word ausfüllen und es uns per E-mail mit angehängter Datei zukommen lassen.

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